Denumirile de „Boală inflamatorie pelvină” (BIP) sau de “Infecții genitale înalte” sunt atribuite infecțiilor uterului și periuterine. Mai exact, BIP include: infecțiile endometrului și anexelor (trompele uterine și ovarele), ale peritoneului pelvian și ale parametrelor.

Inflamațiile genitale joase interesează segmente ale aparatului genital feminin, care sunt colonizate de flora microbiană, imediat după nașterea fetiței.

Flora vaginală normală este saprofită sau oportunistă, putând deveni condiționat patogenă. Biotipul vaginal al femeii aflate în plină activitate genitală se caracterizează prin dominanța bacilului (lactobacilului) Doderlëin. Acesta, prin transformarea glicogenului conținut de celulele vaginale în acid lactic, asigură un pH scăzut, de 4,5 – 5,5, unul din mecanismele de apărare antiinfecțioasă locală.

BIP interesează segmente ale tractului genital feminin a căror mucoasă, în mod normal, nu este colonizată de germeni microbieni. Flora microbiană care alcătuiește biotipul vaginal nu ascensionează mai sus de treimea (jumătatea) inferioară a canalului cervical.

Agenții patogeni implicați în infecțiile genitale înalte pot să aparțină:

– categoriei “agenților cu transmisie sexuală” (ATS). Aceștia pot să determine infecții înalte, ca, de exemplu, Neisseria gonorrhoae sau Chlamidia trachomatis;

– florei oportuniste aerobe. Germenii “banali” aerobi: streptococ betahemolitic, stafilococ auriu, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella etc;

– florei oportuniste anaerobe: bacteroides, bacilul perfringens.

Circumstanțele de incoculare sunt diferite:

– raporturi sexuale, pentru agenții cu transmitere sexuală;

– explorări și mici intervenții ginecologice: introducerea de dispozitive uterine contraceptive (DIU), chiuretaje bioptice, electrocoagularea sau criocoagularea colului uterin etc.;

– manevre abortive, în avortul delictual sau intervențiile de golire a uterului, în avortul incomplet efectuat;

– intervenții chirurgicale în sfera genitală.

O serie de factori favorizanți pot fi implicați în patogenia infecțiilor genitale înalte:

– locali:

• Nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie în efectuarea unor explorări și intervenții de mică sau mare chirurgie;

• Igienă defectuoasă, lenjerie murdară;

• Utilizarea pentru igiena intimă a unor săpunuri degresante, a unor antiseptice iritante;

• Microtraumatisme locale prin grataj;

• Îmbrăcăminte strâmtă, insuficient de suplă;

• Tampoane vaginale nesterile;

• Corpi străini introduși accidental de către fetițe sau “uitați”: tampoane, bureți etc.;

• Modificări trofice ale epiteliilor tractului vaginal datorate carenței estrogenice.

 Mulți dintre factorii locali favorizează infecțiile genitale joase.v

În anumite circumstanțe însă, germenii implicați în inflamațiile vaginului pot ascensiona prin canalul cervical, determinând infecții “înalte”.

– afectarea mijloacelor de apărare antiinfecțioasă generale în boli debilizante, diabet, prin administrare de citostatice sau imunodepresoare.

Tabloul clinic

Durerea este constantă în formele acute ale BIP. Are sediul în abdomenul inferior și pelvis, iradiază înspre lombe și coapse. Este de obicei intensă, agravată de mers și calmată de repaus.

Febra este de regulă înaltă (39-400C), iar uneori este însoțită de frisoane.

Leucoreea (Reprezintă o scurgere nesângerândă. Leucoreele, cunoscute sub denumirea de pierderi albe sau de pierderi vaginale, se manifestă printr-o creștere exagerată a secrețiilor genitale normale. Acestea sunt scurgeri de gleră cervicală, fie fiziologice, în momentul ovulației, de exemplu, fie patologice, care atestă o infecție a căilor genitale) poate fi prezentă, fără a fi obligatorie. Aspectul leucoreei poate să sugereze gonococia, de exemplu.

Metroragiile (sângerări uterine anormale care au loc în afara menstruației) sunt posibile.

Pot să coexiste semne funcționale de vecinătate: grețuri, vărsături, constipație, meteorism abdominal (probând iritația peritoneală) sau polakiurie (emisia repetată de urină în cantități reduse, adică o creșterea frecvenței micțiunilor incomplete), disurie (dificultate de a urina).

Examenul clinic al abdomenului poate pune în evidență prezența peritonismului (oarecare distensie abdominală și apărare musculară cu sediul în hipogastru – regiune a abdomenului situată sub ombilic).

Tușeul vaginal poate fi dificil, imposibil chiar, din cauza durerilor vii pe care le provoacă. Tentativele de delimitare și mobilizare a uterului sunt dureroase. Fundurile de sac vaginale sunt foarte dureroase. Durerea vie din zonele anexiale, de obicei bilaterală, poate fi singurul element pe care ni-l conferă tușeul vaginal în susținerea diagnosticului. Zonele anexiale pot fi uneori împăstate sau una din ele poate fi ocupată de o formațiune destul de dificil de delimitat, care va evolua rapid înspre constituirea unui piosalpinx (prezența puroiului într-o trompă uterină sau în ambele) sau a unui abces tubo-ovarian.

Sunt descrise și forme subacute, cu o simptomatologie mai puțin zgomotoasă. Pot să se datoreze unor tratamente antibiotice cu indicații incorecte sau incomplete. Febra este de 37,5 – 380C, durerile mai puțin vii, adeseori unilaterale. Se acompaniază frecvent cu metroragiile. La examenul local, unul din fundurile de sac vaginale este dureros, eventual împăstat. Alteori, este prezentă o formațiune tumorală anexială.

Examene paraclinice

Leucocitoza (creștere patologică a numărului de leucocite din sânge) este importantă.

VSH (Viteza de Sedimentare a Hematiilor) crește tardiv. Permite însă urmărirea evoluției BIP.

Unele investigații sunt necesare pentru a exclude afecțiuni de vecinătate. În cazul unor dificultăți diagnostice deosebite, se practică celioscopia (metodă de examinare a interiorului cavității abdominale cu ajutorul unui dispozitiv optic).

Examenele bacteriologice din secreție vaginală, uretrală, endocervicală, iar de la caz la caz din cavitatea uterină, din puroiul extras prin puncția unui piosalpinx sau cu ocazia ablației (operație constând prin îndepărtarea unui organ, a unui ansamblu de țesuturi sau a unui corp străin pe cale chirurgicală) unui abces tubo-ovarian, permit identificarea agentului etiologic: gonococ, Chlamidia, un piogen aerob sau un anaerob. Dacă prelevările s-au practicat după instituirea antibioticoterapiei, rezultatele pot fi negative. Alteori sunt izolați însă germeni care nu sunt de fapt implicați în producerea BIP-ului – este cazul mai ales al prelevărilor vaginale.

Dacă se suspectează o infecție cu transmitere sexuală, sunt obligatorii efectuarea serologiei pentru sifilis și serodiagnosticului pentru Chlamidia.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologia clinică, examenul local și explorările paraclinice.

Diagnosticul diferențial în formele acute ale BIP poate fi necesar cu:

– entități clinice care aparțin abdomenului acut chirurgical (confuzia poate să aibă consecințe grave!): apendicita acută, sarcina ectopică, torsiunea unui chist ovarian etc.;

– alte afecțiuni ginecologice și negenitale: endometrioza, colecistita acută, enterocolita acută, pielonefrita acută, afecțiuni care beneficiază de tratamentul medical.

Evoluția este adesea favorabilă sub tratament. Durerea diminuează și, adeseori, dispare, febra se amendează treptat. Vindecarea poate avea loc cu restitutio ad integrum. Alteori, survine obstrucția tubară, se constituie aderențe perisalpingiene.

Pot apărea complicații, mai ales în cazurile netratate: constituirea piosalpinxului, abcesul tubo-ovarian, pelviperitonita și abcesul Douglasului (fundul de sac Douglas – prelungire a cavității peritoneale, situate cel mai decliv, între fața anterioară a rectului și fața posterioară a uterului și vaginului), peritonita acută difuză, perihepatita etc.

Evoluția la distanță

Formele cronice. “Masele” pelvine

La intervale de timp uneori considerabile, femeia acuză, în primul rând, durere cu sediul pelvian sau pelvi-abdominal. Durerile sunt nesistematizate, pot să survină spontan sau sunt declanșate de oboseală, efort susținut, condiții defavorabile de microclimat, activitate sexuală. Uneori sunt prezente semne funcționale de vecinătate (disurie, tulburări de tranzit intestinal). Tușeul vaginal poate să nu pună în evidență decât durerea provocată la mobilizarea uterului și la palparea fundurilor de sac laterale vaginale. Alteori se depistează “mase” mai mult sau mai puțin importante.

Episoadele dureroase pot fi adeseori deosebit de tenace și se repetă.

Recidivele sunt posibile: uneori semnele infecției acute reapar după manevre endouterine (explorări, introducere de DIU), după electrocoagulări ale colului uterin etc. Alteori recidivează fără o motivație aparentă.

Sechelele sunt reprezentate în principal de:

– sindromul algic (care provoacă durere) pelvian;

– sterilitate (prin obstrucție tubară) sau sarcini ectopice (prin obstruarea parțială a lumenului tubar); cel mai frecvent induc obstrucția tubară Neisseria gonorrhoeae și Chlamidia;

– hemoragii, mai ales prin leziuni distrofice (stare patologică constând în alterarea structurii unui țesut sau organ în urma tulburărilor de nutriție) ale ovarelor implicate la rândul lor în procesele inflamatorii.

Tratamentul

Tratamentul medical:

– antibioticoterapia reprezintă principalul mijloc terapeutic medical;

– un antiinflamator nesteroidian sau, eventual, un corticoid în forme subacute, în ideea mai bunei difuziuni a antibioticului și a prevenirii sechelelor; antipiretice;

– repaus

Tratamentul va continua până la dispariția durerii și până când VSH-ul va începe să scadă.

Tratamentul chirurgical constă de la caz la caz în: evacuarea unui piosalpinx sau a unui abces al Douglasului, ablația unui abces tubo-ovarian (anexectomie) în eșecul tratamentului medical – febra persistă, apărând semnele de iritație peritoneală, laparotomie, lavajul cavității peritoneale și drenaj larg în peritonita acută difuză.

În formele cronice, dominate de sindroamele algice pelvine, tratamentul medical (repaus, analgezice) este, adeseori, puțin eficace. Tratamentul chirurgical poate fi pus în discuție la femeile care au depășit perioada de proceere (salpingectomie, anexectomie, în ultimă instanță histerectomie).

Material informativ realizat de dr. Cornoiu Cristina, medic specialist medicină de familie – Cabinet Planificare familială din cadrul Spitalului Județean de Urgență Târgu-Jiu.

RELATED ARTICLESMORE FROM AUTHOR